Вопросы и ответы

Заместительная почечная терапия – это комплекс специализированных методов замещения выделительной функции почек.

Существуют три основных вида заместительной почечной терапии:

• Гемодиализ – очистка крови через аппарат «искусственная почка».
• Перитонеальный диализ – очищение происходит через брюшину, которая играет роль естественной мембраны. В живот через катетер вводится специальный раствор (диализат).
• Трансплантация почки – пересадка донорской почки.

Гемодиафильтрация (ГДФ) — это высокоэффективный метод очищения крови, который одновременно сочетает в себе два процесса: гемодиализ (диффузию через мембрану) и гемофильтрацию (конвекцию).

Гемодиафильтрация — это не просто очистка крови, а заместительная терапия, максимально приближенная по физиологии к работе здоровой почки. В странах Европы и Японии этот метод давно заменил обычный диализ.

• Снижает смертность от сердечно-сосудистых причин.
• Уменьшает риск осложнений, включая развитие синдрома запястного канала (из-за вымывания β2-микроглобулина, который откладывается в суставах при долгих годах диализа).
• Лучшая переносимость: меньше тошноты, слабости и резких скачков давления после процедуры.
• Эффективное удаление фосфатов без дополнительного приема лекарств.

Не отличается от стандартного гемодиализа и обычно составляет 4 часа.

Гемодиафильтрация обычно проводится с той же периодичностью, что и стандартный гемодиализ: 3 раза в неделю с общим эффективным диализным временем более 720 минут в неделю. Но могут быть варианты: 2 раза в неделю (редко, при существенной остаточной функции почек) или чаще (4-5 раз в неделю). 

От чего зависит:

• Остаточный диурез
• Междиализная прибавка
• Патология сердечно-сосудистой и дыхательной системы
• Лабораторные показатели (калий, фосфор, Hb, альбумин, Kt/V)

• По материалу: Синтетические (современные) и целлюлозные (устаревшие).
• По проницаемости: High-Flux (крупные поры позволяют проходить средним молекулам и выдерживать мощный поток конвекции) и Low-Flux (пропускают только мелкие молекулы, а средние токсины остаются в крови).
• По размеру: стандартные (1,6–1,8 м²), малые (0.8 – 1.2 м²), большие (2.0 – 2.4 м²).

Для снижения риска инфекционных осложнений при проведении процедур гемодиализа, используется вода, удовлетворяющая требованиям стандарта ГОСТР ИСО 23500-2-2021 по химической и бактериологической чистоте.

Трансплантация почки — это один из видов заместительной почечной терапии, который заключается в пересадке здоровой почки от донора пациенту с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

• Продолжительность жизни: риск смерти в 2–3 раза ниже, чем на диализе.
• Свобода времени: отсутствие привязки к аппарату на 4–5 часов 3 раза в неделю.
• Качество жизни: нет ограничений по питьевому режиму, менее строгая диета (можно продукты с высоким содержанием калия и фосфора), возможность путешествий.
• Сердечно-сосудистые риски: уменьшается нагрузка на сердце, нормализуется давление, исчезают отеки.
• Улучшается обмен веществ: восстанавливается выработка эритропоэтина и активного витамина D.

• Живой донор: кровный родственник (родители, братья/сестры, дети). Требуется совпадение по группе крови и HLA-антигенам.
• Посмертный донор (трупный): основной источник в листе ожидания.

• От живого донора: 15–20 лет (часто дольше при хорошей совместимости).
• От посмертного донора: 10–12 лет.

Лист ожидания почечного трансплантата — это единая электронная база данных пациентов с хронической почечной недостаточностью, нуждающихся в пересадке донорского органа.

1. Обратиться к лечащему врачу по месту жительства со всеми документами (паспорт РФ, полис ОМС, СНИЛС, выписка из диализного центра).
2. Получить направление по форме №057 в трансплантационный центр.
3. Получить консультацию в трансплантационном центре.
4. Пройти необходимые обследования.
5. Попасть в лист ожидания — в него ставит врач трансплантационного центра.
6. Жить рядом с трансплантационным центром и ежемесячно привозить сыворотку крови, которую используют для определения совместимости донорского органа и реципиента.

Жизнь органов вне тела очень ограниченна. Чем меньше будет срок ишемии (прекращение кровообращения в органе), тем лучше. Период ишемии органа — серьезная причина, почему необходимо жить поблизости от трансплантационного центра, и чем этот период меньше, тем лучше пройдет «запуск» органа в кровоток реципиента и будет хороший исход самой операции.

Для постановки в лист ожидания почечного трансплантата в Москве регистрация (прописка) в Москве не является обязательным условием. Трансплантация проводится бесплатно по полису ОМС в рамках высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), и право на нее имеют все граждане России, независимо от региона проживания.

Время ожидания зависит от совместимости донора и реципиента. Сроки ожидания донорской почки в Москве в среднем составляют от 8 месяцев до 1 года, что является одним из самых коротких показателей в мире (в Европе — около 5 лет), (в США – около 10 лет).

• Направление из поликлиники по месту жительства по форме 057у.
• Выписка из отделения гемодиализа, где пациент получает лечение в настоящее время.
• Паспорт РФ.
• СНИЛС
• Действующий страховой медицинский полис ОМС.
• Результаты анализов (срок не позднее 30 дней до начала гостевого диализа): Hbs-ag (гепатит «В»), anti-HCV (гепатит «С»), RPR (сифилис), HIV (ВИЧ).

Да. Вы всегда можете обратиться в ООО «НЕФРОХЭЛС». Гражданам России, приехавшим из других регионов, гемодиализ доступен бесплатно, в рамках программы ОМС. Список необходимых документов представлен в разделе “Гостевой диализ”.

Для того чтобы провести гемодиализ, необходимо обратиться в специализированное медицинское учреждение, оснащённое соответствующим оборудованием типа «искусственная почка». Для этого потребуется предоставить ряд документов, подтверждающих личность и необходимость проведения процедуры. В России это можно сделать бесплатно, в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС). В г. Москве данную процедуру можно сделать в центре амбулаторного гемодиализа «Нефрохэлс».

Постдиализная усталость (она же post-dialysis fatigue) - это обычное явление, возникающее после процедуры. Причиной тому служит сразу несколько факторов, комплексно воздействующих на пациента. Вот список основных:

• Падение давления (гипотония) – из-за быстрого удаления больших объёмов жидкости из организма происходит резкое снижение артериального давления.
• Дисбаланс электролитов – стремительное падение уровня натрия, калия и магния в крови приводит к мышечной слабости и усталости.
• Потеря питательных веществ – столь необходимые для поддержания энергии вещества, такие как аминокислоты, витамины и L-карнитин, вымываются из кровеносной системы через диализную мембрану, что также приводит к слабости.
• «Дизэквилибриум-синдром» - токсины и мочевина выводятся из крови быстрее, чем из мозга, вызывая легкий отек и слабость.
• Анемия – в результате кровопотери и разрушения эритроцитов во время гемодиализа, в тканях усиливается нехватка кислорода.

Что делать? Провести коррекцию «сухого» веса, снизить скорость ультрафильтрации, изменить программу диализа, добавить к процедуре один или несколько лёгких приёмов пищи.

Помните! Слабость после диализа это не «норма» и не «обычное явление», которые надо перетерпеть. Это осложнение, которое можно и нужно облегчить, а то и полностью нивелировать. Если вы ощущаете усталость и слабость, обязательно скажите об этом лечащему врачу, чтобы он смог скорректировать дальнейшее процедуры.

Интрадиализная или как её ещё называют – постдиализная гипертензия возникает примерно у 10-15% пациентов, проходящих гемодиализ. Это происходит по следующим причинам:

• Активация ренин-ангиотензиновой системы (РААС). Резкое удаление жидкости воспринимается организмом как опасность, в результате чего в кровь выбрасывается гормон ренин, вызывающий сужение сосудов.
• Дисбаланс натрия. Если в диализирующем растворе концентрация натрия выше, чем в крови, он начнёт активно поступать в организм. Это приводит к тому, что вода из межклеточного пространства начинает возвращаться в сосуды, что, в свою очередь, повышает объём крови и вследствие этого – давление.
• Удаление лекарств. Во время процедуры диализа многие препараты от давления могут частично вымываться из организма.
• Рефлекторная реакция. Резкое падение объёма крови может вызвать обратную реакцию симпатической нервной системы: выброс адреналина, спазм сосудов и учащение пульса.

Да, бывает. Однако важно понимать, что повышение температуры тела во время или сразу после процедуры – это очень серьёзный сигнал, требующий обязательного внимания врача. Во-первых, через катетер, фистулу или нестерильный раствор, в кровь могли попасть микробы, вызвав инфекцию и резкий подъём температуры вкупе с сильным ознобом.

Во-вторых, в крови могли появиться пирогены. Это фрагменты бактерий (эндотоксины), вызывающие нежелательные реакции в организме. В таких случаях, через 30-60 минут после начала диализа, у пациента резко поднимается температура, появляются сильный озноб и ломота в мышцах – реакция тела на образовавшийся токсин.

В-третьих, у некоторых пациентов может наблюдаться аллергическая реакция на диализатор (диализную мембрану). В большинстве случаев аллергию вызывает материал, из которого изготовлена мембрана, но в редких случаях причиной может служить и стерилизующий раствор. В большинстве случаях симптомами служат зуд, кашель или затруднение дыхания, но иногда к этому прибавляется лёгкий жар и повышение температуры.

Да, процедура гемодиализа может привести к восстановлению функции почек, однако это напрямую зависит от формы почечной недостаточности. При остром повреждении почек (ОПП) процедура гемодиализа является временной, помогая очищать кровь пока восстанавливаются ткани почек. При успешном лечении основной причины они возобновляют свою работу и необходимость диализа отпадает.

При хронической болезни почек, перешедшей в 5-ю стадию, ткани органа в течение нескольких месяцев или лет замещались рубцовой тканью. Такие повреждения уже необратимы и если пациенту не провели трансплантацию почки, процедура гемодиализа становится пожизненной заместительной терапией.

Да, можно. Дозированные физические нагрузки значительно улучшают качество жизни, работу сердца и выносливость.

Рекомендуется:

• Аэробные нагрузки: ходьба, велотренажёр, плавание.
• Лёгкие силовые нагрузки: эспандеры, лёгкие гантели, упражнения на баланс.

Запрещается:

• Физические нагрузки сразу после диализа – напряжение мышц, особенно при резких наклонах и подъёме тяжестей, может сорвать тромб из места прокола фистулы.
• Тяжёлая атлетика и борьба категорически несовместимы с процедурами гемодиализа из-за высокого риска кровотечений, переломов и отрыва тромба.
• Кроме того, пациентам необходимо тщательно оберегать руку с фистулой – никаких гантелей, отжиманий или давления манжетой на эту руку.

Артериовенозная фистула (АВФ) — это специально созданное хирургическим путем соединение (соустье) между артерией и веной на руке, которое обеспечивает постоянный и надежный доступ к кровотоку для проведения процедур гемодиализа. Это «золотой стандарт» сосудистого доступа, так как фистула формируется из собственных тканей пациента, служит годами и имеет самый низкий риск инфицирования по сравнению с катетерами.

Обязательно нужно делать:

• Ежедневно проверять функциональность – прикладывая руку к фистуле, вы должны ощущать отчётливое непрерывное дрожание (трепет) и слышать гул («шум волны»). Если дрожание пропало или изменилось, необходимо срочно обратиться с сосудистому хирургу.
• Соблюдать гигиену – постоянно следить за чистотой мест проколов во избежание инфекции и обязательно мыть руку с мылом перед каждой процедурой диализа.
• Контролировать давление – резкое падение артериального давления (гипотония) может привести к тромбозу (закупорке) фистулы.

На руке с фистулой категорически запрещается:

• Измерять артериальное давление при помощи манжеты.
• Ставить капельницы и производить забор крови из вены для обычных анализов – все манипуляции проводить на руке без фистулы.
• Поднимать тяжести более 3-5 кг, а также переносить сумки на плече или локтевом сгибе.
• Носить тугую одежду, часы, браслеты, а также любые предметы, способные перетянуть руку.
• Спать на руке с фистулой или сильно сгибать её во время сна.

Срок службы фистулы зависит от множества факторов, но если брать средние цифры, то это порядка 5-10 лет. Также известны случаи, когда хорошо сформировавшаяся фистула без каких-либо проблем функционирует до 20 и даже 30 лет.

Кровотечение из фистулы – это крайне опасная ситуация. Кровь течёт под давлением и если ничего не предпринимать, это может привести к большой кровопотере. В то же время, если действовать неправильно, можно легко испортить фистулу. Поэтому действовать необходимо чётко и быстро.

Алгоритм:

• Немедленное прижатие. Не паникуйте! С силой прижмите место кровотечения пальцем или кулаком, можно прямо через ткань. Не отпускайте и не ослабляйте давление, даже чтобы посмотреть.
• Давим на точку, а не всю руку. Старайтесь давить одним-двумя пальцами именно на дырочку в коже, а не пережимать всю руку. Пережав руку выше фистулы, вы остановите кровь, но сама фистула может тромбироваться (закупориться). Исключение – обильное безостановочное кровотечение.
• Вызываем скорую помощь и поднимаем руку. Поднимите руку вверх, не переставая давить на фистулу – это уменьшит приток крови. Попросите окружающих вызвать скорую помощь («112»).
• Холод (дополнительно). Если есть возможность, попросите окружающих приложить лёд или холодный компресс к месту прокола, прямо поверх вашего пальца.
• Жгут (только при фонтанирующей струе). При обильном кровотечении, когда простое прижатие не помогает, наложите на плечо (основание руки) жгут или ремень. Обязательно запишите время наложения! Помните, при длительном наложении жгута (более 30-40 минут) фистула может погибнуть.

Категорически не рекомендуется:

• Убирать палец чтобы проверить, остановилась ли кровь. Кровотечение может не только возобновиться, но и усилиться.
• Обрабатывать фистулу антисептиками (йод, перекись водорода и т.д) до полной остановки кровотечения.

Обязательно сообщите об инциденте своему лечащему врачу в отделении диализа. Нужно будет установить причину (прорыв аневризмы, инфекция, истончение кожи) и проверить работы АВ-фистулы.